2022年12月24日（周六），一味書(shū)院主辦的【檢驗(yàn)月月壇】系列會(huì)議第8期“自身免疫性肝病實(shí)驗(yàn)診斷進(jìn)展”全國(guó)直播會(huì)在線上如期召開(kāi)。月月壇主辦方一味書(shū)院執(zhí)行院長(zhǎng)、發(fā)起人之一李川先生為本期月月壇致辭，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院閆惠平教授擔(dān)任大會(huì)主席，上海長(zhǎng)征醫(yī)院仲人前教授，以及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院的張海萍教授、劉燕敏教授和黃春洋教授擔(dān)任本次會(huì)議的講者嘉賓。同時(shí)大會(huì)還邀請(qǐng)了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院張國(guó)軍教授、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院王昌敏教授、山東省立醫(yī)院的任萬(wàn)華教授，以及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院的婁金麗教授和徐斌教授作為本次會(huì)議的主持人。幾位專家主要圍繞“自身免疫性肝病實(shí)驗(yàn)診斷進(jìn)展”進(jìn)行了深入的交流和討論。
閆惠平教授
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
開(kāi)幕致辭環(huán)節(jié)，閆惠平教授對(duì)線上各位觀眾的參與表示歡迎，對(duì)本次會(huì)議的各位講者和主持人表示感謝。閆惠平教授指出自身免疫性肝病在肝病領(lǐng)域走過(guò)了20年左右的歷程，20年前此類疾病在臨床還不太被認(rèn)識(shí)，此后建立了一些實(shí)驗(yàn)室診斷的方法，臨床診斷和治療水平就有了一個(gè)迅速的提高。曾經(jīng)診斷不清楚的病人，在這些年也都得到了一個(gè)很好的診斷治療。得益于科學(xué)研究的快速發(fā)展，自身免疫性肝病已經(jīng)不是少見(jiàn)肝病了，特別是PBC。所以這次會(huì)議我們也請(qǐng)到了十幾位專家，把這些年的臨床的情況和研究的進(jìn)展，和大家做一個(gè)學(xué)術(shù)交流。
李川院長(zhǎng)
一味書(shū)院執(zhí)行院長(zhǎng)、發(fā)起人之一
一味書(shū)院執(zhí)行院長(zhǎng)、發(fā)起人之一李川先生對(duì)參會(huì)的各位專家同仁表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。李川先生表示，本期以自身免疫性肝病實(shí)驗(yàn)診斷進(jìn)展為主題的月月壇交流活動(dòng)，非常榮幸邀請(qǐng)到在自身免疫性肝病領(lǐng)域研究頗有建樹(shù)的專家學(xué)者共聚云端，從各自的研究領(lǐng)域帶來(lái)課題分享和學(xué)術(shù)主題討論，非常感謝大會(huì)主席閆惠平教授對(duì)本次會(huì)議的積極組織與專業(yè)指導(dǎo)，以及各位講課的專家、主持嘉賓的精心準(zhǔn)備。相信通過(guò)本次的專題會(huì)議，大家一定可以收獲更多關(guān)于自身免疫性肝病的知識(shí)、診斷方法和策略，為日后的臨床工作，提供更多的診療思路和策略。李川先生介紹，一味書(shū)院致力于推動(dòng)醫(yī)學(xué)人才的發(fā)展，積極普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，促進(jìn)健康事業(yè)的發(fā)展。月月壇是一味書(shū)院重磅打造的醫(yī)療領(lǐng)域的知識(shí)傳播與交流平臺(tái)，促進(jìn)多領(lǐng)域的交流互通，同時(shí)加快最新診療經(jīng)驗(yàn)的推廣，為專業(yè)人才的培養(yǎng)和發(fā)展提供優(yōu)質(zhì)資源，為健康中國(guó)戰(zhàn)略添磚加瓦。致辭最后，李川先生代表一味書(shū)院及月月壇感謝各位專家同仁們一直以來(lái)的支持和厚愛(ài)，一味書(shū)院及月月壇將不負(fù)眾望，聚焦醫(yī)療知識(shí)傳播，為專業(yè)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和發(fā)展貢獻(xiàn)更多力量，也希望大家可以持續(xù)關(guān)注和支持月月壇的會(huì)議活動(dòng)，并預(yù)祝本次會(huì)議圓滿成功。
學(xué)術(shù)分享環(huán)節(jié)，仲人前教授為大家介紹了PBC是一種肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性、炎癥性破壞的自身免疫性肝病。PBC好發(fā)于40-50歲，男女比1：9。PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)有三點(diǎn)：1. 膽汁淤積：ALP≥1.5UNL≥6月；2. 自身抗體：AMA或gp210或sp100；3. 肝臟病理：非化膿性破壞性膽管炎。其診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足2項(xiàng)即可確診PBC。仲教授接著介紹了自身抗體檢測(cè)5種方法：間接免疫熒光法、免疫印跡法、酶免法、Luminex微球法、酶抑制法，但不同方法檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性弱，不同方法學(xué)聯(lián)合使用可提供檢測(cè)的準(zhǔn)確度。中國(guó)人群中PBC發(fā)病率并不低，估計(jì)50-60/10萬(wàn)。仲教授匯總PBC的診斷要點(diǎn)：(1)中年女性為主，主要臨床表現(xiàn)為乏力、皮膚痛癢和色素沉著、黃疸、骨質(zhì)疏松和服溶性維生素缺乏，可伴有多種自身免疫性疾病，但也有很多患者無(wú)明顯臨床癥狀。(2)生物化學(xué)檢查：ALP, GGT明顯升高最常見(jiàn)；ALT, AST可輕度升高，通常為2-4×UNL。(3)免疫學(xué)檢查：免疫球蛋白升高以IgG為主；AMA陽(yáng)性是最具診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查，其中AMA-M2最具特異性；M2陰性時(shí)，gp210或sp100可作為診斷指標(biāo)。(4)影像學(xué)檢查：對(duì)所有膽汁淤積患者均應(yīng)進(jìn)行肝膽系統(tǒng)的超聲檢查；超聲提示膽管系統(tǒng)正常且AMA陽(yáng)性的患者，可診斷PBC。(5)肝活組織病理學(xué)檢查: AMA, gp210或sp100陰性者，需進(jìn)行肝活組織病理學(xué)檢查才能確定診斷；活檢還有助于疾病分期和預(yù)后判斷。
仲教授接著介紹了PBC相關(guān)自身抗體，介紹了第一類抗體如AMA和AMA M2的核型、相關(guān)抗原及對(duì)應(yīng)相關(guān)疾病。第二類抗體如核膜型的抗gp210抗體、核點(diǎn)型的抗sp100抗體、著絲點(diǎn)型的抗CENP抗體都與PBC相關(guān)。通過(guò)蛋白組分的技術(shù)檢測(cè)到抗KLHL12和HK1抗體在AMA陰性的患者中檢測(cè)率高達(dá)50%。仲教授還介紹PBC病因?qū)W主要有基因組學(xué)、表觀遺傳、環(huán)境因素等相關(guān)內(nèi)容。最后分享了3例PBC病例報(bào)道，包括PBC診斷不及時(shí)的老人、罕見(jiàn)兒童PBC、新冠mRNA疫苗誘發(fā)急性自身免疫樣肝炎伴非典型AMA和ANA。
緊接著閆惠平教授進(jìn)行了題為“自身抗體檢測(cè)技術(shù)進(jìn)展及臨床應(yīng)用的思考”的學(xué)術(shù)報(bào)告。閆教授主要從自身抗體的主要檢測(cè)技術(shù)、臨床對(duì)自身抗體結(jié)果的需求、臨床/檢驗(yàn)領(lǐng)域指南推薦等方面進(jìn)行介紹。首先介紹了自身抗體檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展過(guò)程，提到間接免疫熒光是目前應(yīng)用最普遍的方法，第二大方法是免疫印跡法，第三類是相對(duì)定量、高通量、自動(dòng)化的檢測(cè)技術(shù)，如化學(xué)發(fā)光、流式熒光等。閆教授接著分享了2016-2018年自身免疫肝病相關(guān)自身抗體檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評(píng)調(diào)查，在參與調(diào)查的138家實(shí)驗(yàn)室中，2018年回報(bào)自身抗體檢測(cè)方法，AMA和ASMA采用IIF檢測(cè)分別為97.1%和100%，AMA-M2、gp210、sp100采用免疫印跡法均在80%以上，可以看出傳統(tǒng)方法學(xué)依然受到認(rèn)可與廣泛使用。2019年國(guó)家臨檢中心的數(shù)據(jù)顯示1029家參加NCCL質(zhì)評(píng)結(jié)果，其中90%以上使用IIF檢測(cè)ANA，90%以上使用免疫印跡檢測(cè)ENA靶抗原。接著提到臨床的真正需求：利用自身抗體進(jìn)行ALD診斷和鑒別診斷。臨床醫(yī)生更期待對(duì)判斷療效、病情活動(dòng)度或預(yù)后有意義的指標(biāo)。如對(duì)PBC有診斷價(jià)值的指標(biāo)有ALP、AMA、特異性ANA指標(biāo)、gp210、sp100；有預(yù)后價(jià)值的指標(biāo)有ALP、AST/ALT、gp210、CENP等。緊接著，閆教授介紹了2018年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)指南推薦AMA檢測(cè)方法有5種：IIF、免疫印跡、ELISA、Luminex微球法、酶抑制法。2020年中國(guó)免疫學(xué)臨床免疫分會(huì)推薦ANA篩查：如間接免疫熒光法(ⅡF)推薦首選HEp-2細(xì)胞并參考猴肝組織基質(zhì)進(jìn)行核型判讀；采用線性免疫印跡(LIA)、ELISA或化學(xué)發(fā)光免疫(CLIA)等方法確認(rèn)靶抗原。關(guān)于自免肝指標(biāo)的推薦如IIF檢測(cè)AMA, ASMA (大鼠胃)、 LKM (大鼠腎和大鼠肝)；ELISA 或 LIA檢測(cè)gp210, sp100, SLA, PML, AMA(型), LKM-1 和LC-1。2015年EASL推薦ANA、ASMA、LKM、LC-1用IIF檢測(cè)，SLA/LP用WB/ELISA檢測(cè)。
閆教授最后指出臨床需要更特異、與臨床相關(guān)性更好的標(biāo)志物及檢測(cè)技術(shù)，不過(guò)自身抗體哪些需要定量檢測(cè)？如何做到定量檢測(cè)？能否達(dá)到真正定量標(biāo)準(zhǔn)？這些都是值得探討和學(xué)習(xí)的。
隨后，張海萍教授介紹了自身免疫性肝炎（AIH）的概述，AIH是一種由針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝臟實(shí)質(zhì)炎癥，可發(fā)生于任何年齡和種族人群，其發(fā)病機(jī)制注意集中于遺傳、外界因素（病毒感染等）的影響。目前AIH的診斷依據(jù)臨床癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室生化、免疫學(xué)異常、血清自身抗體及肝臟組織學(xué)等進(jìn)行綜合診斷。AIH相關(guān)的自身抗體在診斷中起關(guān)鍵作用，是AIH的血清標(biāo)志物和診斷的基礎(chǔ)，是AIH的分型依據(jù)。后續(xù)張教授介紹了自身免疫性肝炎中相對(duì)少見(jiàn)的三種自身抗體抗SLA、LKM-1、LC-1抗體，然后并進(jìn)一步對(duì)抗SLA陽(yáng)性的肝病患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征，以及抗SLA陽(yáng)性AS患者的HLA進(jìn)行了進(jìn)一步的介紹。在AIH相關(guān)的多個(gè)自身抗體中，目前公認(rèn)只有抗可溶性肝抗原（anti-SLA）抗體對(duì)AIH具有高度診斷特異性（98.9%~100%），而某些特定的人類白細(xì)胞抗原（HLA）等位基因的存在可能會(huì)增加中國(guó)人群發(fā)生抗-SLA陽(yáng)性AIH或其他自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)抗SLA抗體也可以見(jiàn)于甲肝、乙肝戊肝等；抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原1型抗體（抗-LC1）以女性為主，是2型AIH的標(biāo)志性抗體，對(duì)AIH的診斷、分型具有重要意義，但只有抗-LC1自身抗體陽(yáng)性還不足以診斷AIH，該抗體也可以低滴度存在于其他肝臟疾病中。但如高度懷疑AIH，此抗體可作為加分項(xiàng)?？垢文I微粒體抗體（抗-LKM）有三種亞型，主要集中于抗-LKM-1抗體的檢測(cè)。90%的此種抗體見(jiàn)于2型AIH，少數(shù)存在于丙型肝炎、自身免疫性硬化性膽管炎，其滴度與活動(dòng)度相關(guān)。通過(guò)文獻(xiàn)和結(jié)合本中心的研究，發(fā)現(xiàn)這三種抗體與國(guó)外比較亦有不同的特點(diǎn)，后期我們將進(jìn)一步去探究，為國(guó)內(nèi)的共識(shí)和指南的制定提供數(shù)據(jù)。最后張教授強(qiáng)調(diào)了一下實(shí)驗(yàn)室自身抗體檢測(cè)是臨床應(yīng)用之窗，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和臨床溝通非常重要。
接著，劉燕敏教授為我們介紹了自身抗體的概念、簡(jiǎn)介。自身抗體是診斷自身免疫性肝病重要指標(biāo)，一些非特異性自身抗體也可以出現(xiàn)在其他肝病中。肝臟疾病合并自身抗體陽(yáng)性有三種情況：自身免疫性肝病、其他原因肝病合并自身免疫性肝病以及非自身免疫性肝病伴免疫現(xiàn)象。劉教授就這三種情況各自展開(kāi)介紹。先介紹了自身免疫性肝病的分類、相關(guān)免疫學(xué)檢查的臨床意義、自免肝相關(guān)抗體及其臨床意義、原發(fā)性膽汁性膽管炎相關(guān)抗體及其臨床意義，劉教授指出自身抗體是診斷自身免疫性肝病的主要特征之一，但不是所有的自身抗體陽(yáng)性伴肝功異常都診斷自身免疫性肝病。接下來(lái)劉教授講述了其他原因肝病合并自身免疫性肝病，如病毒性肝炎合并自身免疫性肝病，介紹了病毒性肝炎的病毒性指標(biāo)，指出慢性病毒性感染合并自身免疫性肝病常難以識(shí)別和確診，容易造成延誤診斷。對(duì)于病毒性肝炎合并AIH的患者，AIH的診斷往往落后于病毒性肝炎，AIH的最終診斷應(yīng)基于血清學(xué)特征、組織學(xué)發(fā)現(xiàn)、評(píng)分系統(tǒng)、治療反應(yīng)和結(jié)果。與單純PBC患者相比，合并HCV感染的PBC患者更容易并發(fā)肝癌，PBC合并HCV感染的患者比合并HBV感染的患者更容易發(fā)生肝硬化，且預(yù)后較差。劉教授還列舉了幾個(gè)臨床案例向我們展示了其他原因肝病合并自身免疫性肝病的臨床特點(diǎn)、臨床診治過(guò)程。最后劉教授介紹了非自身免疫性肝病伴免疫現(xiàn)象。對(duì)非自身免疫性肝病伴免疫現(xiàn)象，需鑒別HCV感染、藥物性肝損傷、非酒精性脂肪性肝病、Wilson病。
學(xué)術(shù)分享環(huán)節(jié)的最后，黃春洋教授指出自身抗體在自身免疫性肝病的診斷及預(yù)后判斷的作用。本次會(huì)議的講題就是從自身抗體的角度來(lái)看一下PBC有哪些疾病特點(diǎn)。主要分享從PBC自身抗體的產(chǎn)生、PBC自身抗體的分布以及不同自身抗體陽(yáng)性PBC的特點(diǎn)三大部分展開(kāi)。首先黃教授對(duì)PBC疾病的定義以及自身抗體產(chǎn)生的機(jī)制進(jìn)行了簡(jiǎn)要的介紹，他指出PBC是一種由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)、慢性的、進(jìn)行性膽汁淤積性肝病。PBC的臨床特點(diǎn)包括膽汁淤積、相關(guān)自身抗體陽(yáng)性及特征性的肝臟病理變化。黃教授對(duì)自身抗體做了大篇幅地講解。自身抗體的產(chǎn)生基因及環(huán)境等因素相關(guān)，免疫耐受打破。隨后，黃教授又利用多篇研究數(shù)據(jù)介紹了自身抗體檢測(cè)體對(duì)PBC診斷及病情預(yù)后判斷的作用。他強(qiáng)調(diào)，抗線粒體抗體（AMA），它是PBC的血清學(xué)診斷標(biāo)志，其M2亞型診斷PBC的靈敏度和特異度高達(dá)95%以上，但也可以出現(xiàn)在其他肝病患者，多表現(xiàn)為低滴度自身抗體。除此之外，黃教授又結(jié)合自身多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）、抗210抗體等ANA特異性檢測(cè)指標(biāo)在PBC中的預(yù)后及診療價(jià)值一一進(jìn)行了詳細(xì)地介紹。最后，黃春洋教授對(duì)上述自身抗體在PBC診療過(guò)程中的作用進(jìn)行了總結(jié)。
學(xué)術(shù)報(bào)告后，閆惠平教授主持討論環(huán)節(jié)，并與各位專家圍繞自身免疫性肝病實(shí)驗(yàn)診斷的進(jìn)展相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了深入的交流與分享。閆教授結(jié)合本次會(huì)議的主題，以及線上觀眾的提問(wèn)，提出了兩個(gè)問(wèn)題：
Q1：自身免疫性肝炎和乙肝比較變成肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)哪個(gè)大？
Q2：抗核抗體檢測(cè)的自動(dòng)判讀有時(shí)會(huì)出現(xiàn)狀況，該怎樣應(yīng)對(duì)？能否對(duì)抗核抗體的高爾基體核型的臨床意義做個(gè)解讀？
就以上問(wèn)題，王昌敏教授首先發(fā)言。王教授指出在實(shí)際工作中，我們從實(shí)驗(yàn)室角度和臨床角度來(lái)看，關(guān)注點(diǎn)不一樣，感染科的醫(yī)生在懷疑肝病的情況下可能先會(huì)查肝炎全套，在病毒性肝炎血清學(xué)檢測(cè)全陰性的情況下，會(huì)考慮自免肝，如果是非病毒性肝炎，怎么樣快速篩查出是哪類肝病，這個(gè)對(duì)患者很重要。如果第一時(shí)間知道是非病毒性肝炎，后續(xù)應(yīng)該篩查什么項(xiàng)目，這個(gè)檢驗(yàn)科和臨床科應(yīng)該一起學(xué)習(xí)的地方。
閆惠平教授補(bǔ)充，自身免疫性肝炎轉(zhuǎn)變成肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)肯定是有的，但和乙型肝炎的臨床數(shù)據(jù)相比臨床資料可能比較少。近期在國(guó)際自身免疫性肝炎組織（IAIHG）的一個(gè)線上會(huì)議上，有些歐洲國(guó)家正在聯(lián)合做AIH肝癌、肝移植方面的研究，這是一個(gè)研究的熱點(diǎn)。對(duì)于抗核抗體用間接免疫熒光法檢測(cè)有很多的優(yōu)勢(shì)，在顯微鏡下目前已經(jīng)觀察到很多種核型，這些不同的核型提示不同的自身抗體，幾十年來(lái)已經(jīng)幫助臨床解決了很多診斷的問(wèn)題，也幫助我們認(rèn)識(shí)了靶抗原，但仍有許多核型的意義還不明確。高爾基體這個(gè)核型臨床比較少見(jiàn)，和肝病患者相關(guān)的臨床意義還未見(jiàn)明確研究報(bào)道，也是可以關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。
張海萍教授也就以上問(wèn)題發(fā)表了意見(jiàn)。張教授指出抗核抗體間接免疫熒光法的自動(dòng)判讀系統(tǒng)對(duì)檢驗(yàn)科來(lái)說(shuō)是解放雙眼的一個(gè)武器，其優(yōu)點(diǎn)：第一可以將抗核抗體陰性的結(jié)果排除掉，第二對(duì)單一陽(yáng)性的核型判讀準(zhǔn)確率很高，但抗核抗體的熒光判讀模式一方面我們依賴儀器，另一方面如果臨床懷疑自身免疫性肝病的可能，可以結(jié)合其他的分子免疫學(xué)試驗(yàn)對(duì)靶抗原進(jìn)行進(jìn)一步的確認(rèn)，第三個(gè)優(yōu)點(diǎn)，比如歐蒙的判讀系統(tǒng)，可以幫我們把有效的信息存儲(chǔ)下來(lái)，對(duì)未來(lái)影像的追蹤、回顧性的研究也是有幫助的。
最后，任萬(wàn)華教授表示，Wilson病出現(xiàn)自身免疫指標(biāo)陽(yáng)性的概率還是非常高的，有一個(gè)20年病史的案例，AIH簡(jiǎn)易評(píng)分6分，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，一直按自免肝治療，期間多次檢測(cè)銅藍(lán)蛋白、血清銅均正常，最終這個(gè)發(fā)展為肝硬化、肝臟血管肉瘤，最終的病理活檢是Wilson病、銅代謝紊亂。在病理改變方面Wilson病和自免肝也很難鑒別，這類疾病需要高度關(guān)注。第二類疾病是脂肪性肝病，酒精性脂肪肝病、非酒精性脂肪性肝病和病毒性肝病所伴發(fā)的自身抗體陽(yáng)性率比較，酒精性肝病可能是最高的，雖然這些抗體稱之為自身免疫性肝病抗體，但是也存在于很多的非自身免疫性肝病患者。另外，需要關(guān)注橋本氏甲狀腺炎，在女性當(dāng)中發(fā)病率高，可以表現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性，免疫球蛋白增高，遇到不典型自免肝樣病例，要排查橋本氏甲狀腺炎。
會(huì)議最后，閆惠平教授表示自身免疫性肝病領(lǐng)域雖然取得了很多的進(jìn)步，但是仍然面臨很多需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題，所以也希望本次會(huì)議能夠推廣專家們的經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)該領(lǐng)域更好的發(fā)展，這也是本次舉辦會(huì)議的目的。最后，閆教授感謝一味書(shū)院的大力支持，感謝講者的精彩分享，感謝五位主持人的精彩主持，感謝線上聽(tīng)眾的積極參與和關(guān)注，感謝一味書(shū)院、歐蒙亞太集團(tuán)以及各位在線工作人員的辛勤付出，至此論壇圓滿結(jié)束。
腎病月月壇（第9期） 膜性腎病與腫瘤 
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